Intakeformulier Gezag en/of Alimentatie

Zaaknaam

Datum intake *

Dossiernummer

Cliënt – Voornamen *

Cliënt – Achternaam *

Cliënt – Straatnaam + Huisnummer *

Cliënt – Postcode *

Cliënt – Plaats *

Cliënt – Telefoon *

Cliënt – E-mail *

Cliënt – Geboortedatum

Cliënt – BSN

Cliënt – Bruto inkomen per maand

Cliënt – Gehuwd of Samenwonend? *JaNee

Partner

Partner – Voornamen (indien gehuwd/samenwonend) *

Partner – Achternaam *

Partner – Straatnaam + Huisnummer *

Partner – Postcode *

Partner – Plaats *

Partner – Telefoon *

Partner – E-mail *

Partner – Geboortedatum *

Partner – BSN

Partner – Bruto inkomen per maand

Wederpartij – Voornamen *

Wederpartij – Achternaam *

Wederpartij – Straatnaam + Huisnummer *

Wederpartij – Postcode *

Wederpartij – Plaats *

Wederpartij – Telefoon *

Wederpartij – E-mail *

Wederpartij – Geboortedatum *

Wederpartij – BSN

Zijn er minderjarige kinderen (t/m 17 jaar)? *JaNee

Kinderen

Zo ja: naam + geboortedatum + geboorteplaats + BSN (per kind) *

Bij wie zullen de kinderen gaan wonen (indien van toepassing)? *ManVrouw

Welke omgangsregeling wordt getroffen met de andere ouder? *Een weekend per 14 dagenIn onderling overleg te bepalenCo-ouderschapAnders, namelijk

Anders, namelijk (toelichting) *

Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid en geef hierbij toestemming om mijn gegevens te verwerken voor mijn zaak. *

Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid en geef hierbij toestemming om mijn gegevens te verwerken voor mijn zaak.

Voer dit veld niet in.