Intakeformulier Echtscheiding

Zaaknaam

Datum intake *

Dossiernummer

Cliënt – Voornamen *

Cliënt – Achternaam *

Cliënt – Straatnaam + Huisnummer *

Cliënt – Postcode *

Cliënt – Plaats *

Cliënt – Telefoon *

Cliënt – E-mail *

Cliënt – Geboortedatum *

Cliënt – BSN

Cliënt – Burgerlijke staat

Cliënt – Bruto inkomen per maand

Partner – Voornamen *

Partner – Achternaam *

Partner – Straatnaam + Huisnummer *

Partner – Postcode *

Partner – Plaats *

Partner – Telefoon *

Partner – E-mail *

Partner – Geboortedatum *

Partner – BSN

Partner – Burgerlijke staat

Partner – Bruto inkomen per maand

Datum huwelijk *

Plaats huwelijk *

Nationaliteit(en) tijdens huwelijk – Man *

Nationaliteit(en) tijdens huwelijk – Vrouw *

Nationaliteit(en) Man nu *

Nationaliteit(en) Vrouw nu *

Waar heeft u samengewoond vlak na het huwelijk?

Huwelijkse voorwaarden? *JaNeeWeet ik niet

Zijn er minderjarige kinderen (t/m 17 jaar)? *JaNee

Kinderen

Zo ja: naam + geboortedatum + geboorteplaats + BSN (per kind) *

Bij wie zullen de kinderen gaan wonen? *ManVrouw

Welke omgangsregeling wordt getroffen met de andere ouder? *Een weekend per 14 dagenIn onderling overleg te bepalenCo-ouderschapAnders, namelijk

Anders, namelijk (toelichting) *

Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid en geef hierbij toestemming om mijn gegevens te verwerken voor mijn zaak. *

Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid en geef hierbij toestemming om mijn gegevens te verwerken voor mijn zaak.

Voer dit veld niet in.